Mięsak poiniekcyjny (poszczepienny) u kotów

Feline injection site sarcoma (FISS)

Mięsaki poiniekcyjne, nazywane także poszczepiennymi czy też powstającymi w miejscu podania szczepionki (iniekcji), są bardzo inwazyjną i miejscowo agresywną formą mięsaka u kotów. Charakter ogólny mięsaków jako nowotworów złośliwych został przedstawiony w poprzednim artykule. Tu skupimy się najważniejszych aspektach FISS oraz na tym, jak mu zapobiec i jak postępować w przypadku, gdy nowotwór ten zostanie zdiagnozowany u kota.

Mięsak poiniekcyjny FISS– nowotwór po szczepieniu

Mięsaki poszczepienne to złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (wywodzace się z tkanki łącznej). FISS najczęściej występują jako włókniakomięsaki (fibrosarcoma), jednak mogą mieć także inne postaci, jak kostniakomięsaki, chrzęstniakomięsaki czy mięśniaki prążkowanokomórkowe. Nie są to jednak włókniakomięsaki jak inne występujące na skórze, tylko zawsze o większej agresywności. Częstość przerzutów do innych tkanek, w tym narządów takich, jak płuca, nerki, śledziona, jelita czy wątroba, drogą naczyń krwionośnych czy do regionalnych węzłów chłonnych jest dość wysoka i wynosi prawie 30%. Nowotwór ten może rozwinąć się najwcześniej po 3-4 miesiącach, najpóźniej po 3-4 latach od podanego szczepienia czy innej iniekcji.

Mięsak poiniekcyjny u kota – zewnętrzne czynniki ryzyka

Wbrew pozorom patogeneza FISS nie została w pełni poznana. Istnieje wiele hipotez. Przede wszystkim wiemy, że mięsaki poszczepienne występują u niektórych kotów po podaniu szczepionki przeciwko białaczce (FeLV) czy wściekliźnie, ale badania udowodniły, że mięsaki mogą powstać także po innych szczepieniach. Dlatego też podejrzewano, że to adiuwant (nośnik) w szczepionce drażnił tkankę i przyczyniał się do powstania nowotworu. Zanotowano również podobne reakcje u niektórych kotów po podaniu podskórnie leków o przedłużonym działaniu (antybiotyków czy leków sterydowych).

Kolejna hipoteza mówi o tym, że podanie substancji o niskiej temperaturze (wyjętej prosto z lodówki) powoduje przewlekłe zapalenie, a następnie mutację nowotworową. Jedno jest pewne – w wyniku iniekcji rozwija się stan zapalny i to ten stan zapalny oraz miejscowe drażnienie tkanek i komórek są bezpośrednią przyczyną powstania mięsaka poszczepiennego, czyli FISS. Z pewnością uwarunkowania genetyczne mają tutaj spore znaczenie. Jednak wskazanie konkretnego, jednego czynnika i odpowiedź, dlaczego u jednego kota nowotwór powstaje, a u drugiego już nie, jak dotąd są trudne. Nie ma związku między nosicielstwem wirusa kociej białaczki (FeLV) czy wirusa niedoboru immunologicznego kotów (FIV) a zwiększonym ryzykiem rozwoju FISS.

Objawy mięsaka poiniekcyjnego u kotów

Mięsaki poiniekcyjne zlokalizowane są dokładnie tam, gdzie zostało podane szczepienie (zastrzyk), czyli w miejscu iniekcji. Do takich miejsc należą okolica między łopatkami, kark, brzuch czy uda. Obecnie nie zaleca się iniekcji w tych miejscach. Zalecenia dotyczące szczepień kotów mówią o podawaniu ich w ogon lub obwodowe części kończyn.

Zmiana nowotworowa najczęściej zlokalizowana jest w warstwach podskórnych, może mieć postać ograniczonego guza, ale może także przypominać bardziej rozlaną masę. Najczęściej jest twarda, dobrze odgraniczona, dość mocno przytwierdzona do tkanek miękkich wokół (np. do mięśniówki), co oznacza, że zmiana jest słabo przesuwalna lub nieprzesuwalna względem podłoża. Nie jest bolesna ani zaczerwieniona, nie ma cech zapalenia. Bywa, że ze zmiany wypada sierść i to jest pierwszy sygnał, który zauważa opiekun – miejscowe przełysienia. Mogą one wynikać także z tego, że kot zmianę rozrostową po prostu natrętnie liże. Początkowo guzek nie musi mieć pokaźnych rozmiarów. Mięsaki poiniekcyjne rosną zazwyczaj dość szybko. Nie ma tutaj reguł, w jakim czasie od szczepienia mogą się pojawić.

Jak zachowuje się kot z nowotworem poszczepiennym?

W zależności od lokalizacji nowotworu kot może mieć różne objawy lub nie mieć ich w ogóle. Mięsaki z początku nie powodują bólu ani większego dyskomfortu, z czasem jednak, gdy guz rośnie, objawy mogą się pojawić. Przede wszystkim zależy to od umiejscowienia zmiany – inaczej będzie, gdy guz znajduje między łopatkami, a inaczej, gdy na kończynie. Jednak w obu sytuacjach kot może stać się apatyczny, osłabiony, mieć mniejszy apetyt, mieć trudności z poruszaniem się, być podenerwowany z powodu narastającego dyskomfortu. Mogą też pojawić się zaburzenia apetytu i wypróżniania. Jak wspomniałam – kot może także natrętnie wylizywać zmianę i być podenerwowany.

Diagnoza mięsaka (FISS) u kota

Podstawą do postawienia wstępnej diagnozy jest badanie kliniczne pacjenta oraz oględziny i pomiar zmiany rozrostowej.

Biopsja – badanie histopatologiczne

Niezbędne do postawienia diagnozy jest pobranie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (FNA – fine-needle aspiration). Może zdarzyć się sytuacja, że biopsja jest niemiarodajna, a preparat tzw. ubogokomórkowy. Wtedy powinna zostać podjęta decyzja o chirurgicznym pobraniu fragmentu zmiany oraz zbadaniu jej (ale nie o jej całkowitym wycięciu). Dopiero po wynikach histopatologicznych i odpowiedzi, z jakim rodzajem nowotworu mamy do czynienia, powinno się podjąć decyzję o dalszej terapii. W przypadku FISS – o radykalnym zabiegu chirurgicznym. Tutaj ważna jest pewność co do postawionej diagnozy, gdyż nie ma innego nowotworu, który wymagałby tak inwazyjnego zabiegu jak właśnie mięsak poszczepienny. Bywają jednak sytuacje, w których preparaty biopsyjne mogą przypominać np. zapalenie ziarniakowe. Z jednej strony trzeba pamiętać, że postawienie diagnozy mięsaka poiniekcyjnego musi być stuprocentowo pewne, a wszelkie pomyłki mogą skutkować niepotrzebnym okaleczeniem kota. Z drugiej strony działa to na odwrót – pozostawienie guzka o cechach zapalnych, który po czasie okaże się mięsakiem już tak zaawansowanym, że nieoperacyjnym, jest bardzo trudną sytuacją. Dlatego też preparaty biopsyjne bywają oceniane przez dwóch niezależnych histopatologów dla potwierdzenia diagnozy.

Obrazowanie – tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny

Istotne, by określić stopień złośliwości nowotworu, a także zaawansowania choroby nowotworowej. Co do zasady FISS traktujemy zawsze jako nowotwory o wysokiej złośliwości, ale potwierdza nam to histopatolog po ocenie preparatów pobranych z guza. W celu określenia stopnia zaawansowania choroby, co jest konieczne przed zabiegiem, wykonuje się badania wykluczające metastazy (przerzuty) do węzłów chłonnych czy innych organów (płuc). W tym celu wykonuje się badania obrazowe, przede wszystkim tomografię komputerową (TK), najlepiej całego ciała, z podaniem kontrastu, a także podstawowe badania biochemiczne krwi wraz z morfologią. Możliwe jest również badanie MRI, czyli rezonans magnetyczny. Rezonans robi się gdy naciek nowotworu jest na tkankę nerwową. Nie jest to jednak badanie diagnostyczne z wyboru.

Podsumowując – w celu określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej powinny być wykonane badania takie, jak:

• biopsja cienkoigłowa, ewentualnie biopsja chirurgiczna guza wraz z badaniem histopatologicznym,
• biopsja cienkoigłowa powiększonych węzłów chłonnych,
• badania krwi oraz moczu,
• tomografia komputerowa (TK) z kontrastem całego ciała kota,
• badanie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej (jeśli nie było wykonanego TK tych okolic).

Leczenie mięsaka poiniekcyjnego u kota

Podstawą leczenia jest radykalny zabieg chirurgiczny. Podobnie jak w przypadku pozostałych mięsaków – zabieg musi być wykonany z zachowaniem odpowiedniego marginesu. Mięsak poszczepienny to nie tylko lity guz/twór w tkance, ale tworzy jakby drobne macki, dlatego oprócz litego guza należy usunąć okoliczne tkanki, by nie doszło do szybkiej wznowy nowotworu. W badaniu klinicznym nieraz wydaje nam się, że guz nie nacieka mocno głębszych warstw, co jest częstym błędem. W przypadku podejrzenia FISS musimy wykonać dokładne badanie TK z kontrastem, by wiedzieć, jak głęboko nacieka nowotwór. Jest to niezbędne, by chirurg mógł zdecydować, czy guz jest operacyjny, i zaplanować zabieg.

Chirurgiczne usuwanie guzów

Aktualne zalecenia mówią o utrzymaniu bardzo szerokiego marginesu w trakcie zabiegu, minimum 5 cm, oraz głębokości dwóch warstw. Co to oznacza dla opiekuna? Dla przykładu wyczuwalny na skórze łopatki guzek wielkość 2 cm, który po badaniu FNA daje nam wynik FISS, powinien być usunięty w zabiegu chirurgicznym następująco: rana cięcia powinna wynosić w każdym kierunku 5 cm, czyli na 22 cm w wzdłuż i wszerz, z wycięciem warstwy mięśniowej i całości bądź fragmentu kości łopatki (dwie warstwy powięziowe). Niekiedy konieczne jest wykonanie przeszczepu skóry z innej lokalizacji (np. z brzucha) w celu zamknięcia rany po resekcji nowotworu. Jeśli guz znajduje się na kończynie, amputowana jest ona cała w tzw. zabiegu wysokiej amputacji. Są to radykalne zabiegi chirurgii onkologicznej, ale tylko takie postępowanie pozwoli na zatrzymanie złośliwego nowotworu. Nie jest to proste zadanie dla lekarza chirurga ani lekarza internisty. Jednak takie koty po zabiegu i wygojeniu potrafią doskonale funkcjonować – bawić się i szaleć nawet bez łopatki czy kończyny.

Niezbędna jest dokładna diagnostyka, badania dodatkowe w tym badania obrazowe. Podkreślę to raz jeszcze: lekarz musi wiedzieć, co operuje. Nowotwory różnią się agresywnością, a więc i postępowanie chirurgiczne będzie rożne. Oczywiste jest, że lekarz musi mieć pewność, że ma do czynienia z FISS. Wykonanie tak poważnego i radykalnego zabiegu wraz z amputacją kości u kota, który nie ma dokładnej diagnozy, jest błędem.

Warto tu także podkreślić istotę lokalizacji zmiany. Aktualnie zaleca się podawanie szczepień w obwodowe części kończyn lub w ogon, co znacznie ułatwia postępowanie chirurgiczne. Amputacja nie jest wtedy tak dużym okaleczeniem zwierzęcia w porównaniu z usuwaniem mięsaka poinfekcyjnego zlokalizowanego między łopatkami. Nierzadko zabieg w tej okolicy wymaga usunięcia jednej lub obu łopatek, mięśni z głębszych warstw i znaczącego okaleczenia zwierzęcia lub nawet zrezygnowania z zabiegu z racji braku możliwości wykonania operacji.

Leczenie pooperacyjne wymaga hospitalizacji pacjenta, podawania leków przeciwbólowych z kilku grup, antybiotyków, kroplówek dożylnych, a także dokarmiania pacjenta i pielęgnacji rany. Zazwyczaj koty dobrze znoszą tego typu zabiegi i już po kilku dniach same jedzą i poruszają się.

Radioterapia i chemioterapia

Dodatkowa radioterapia (w tym brachyterapia) nierzadko jest zalecana w przypadku FISS, szczególnie gdy nie zostały zachowane marginesy cięcia lub gdy nowotwór był wysoce agresywny. Istnieją protokoły leczenia polegające na wprowadzeniu miejscowej radioterapii jeszcze przed zabiegiem chirurgicznym (terapia neoadiuwantowa) lub po zagojeniu rany po operacji (terapia adiuwantowa). Połączenie zabiegu chirurgicznego z radioterapią daje lepsze rokowania i mniejsze ryzyko wznowy choroby nowotworowej. Radioterapia jest także jedyną formą terapii w przypadku, gdy guz jest na tyle duży, że jego wycięcie chirurgiczne jest niemożliwe. Podobnie chemioterapia sama nie jest leczeniem z wyboru dla tego nowotworu, jednak jest to dobra opcja w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym, szczególnie w przypadku trudnych do operowania zmian lub gdy stopień zaawansowania choroby jest wysoki, czyli są obecne przerzuty. Immunoterapia obecnie jest niedostępna, a jej skuteczność nie jest w pełni potwierdzona.

Rokowanie mięsaka poiniekcyjnego: czy jest szansa na wyleczenie?

Na rokowanie wpływa umiejscowienie guza, jego wielkość, a także dostępność chirurgiczna. Ponadto istotne są zaawansowanie choroby i stopień agresywności nowotworu. Nie ma więc jednej tabelki, jednych statystyk, które dadzą nam jasną odpowiedź. Zależy to też indywidualnie od wieku i kondycji pacjenta. Najtrudniejsze zadanie to wykonanie prawidłowo zabiegu operacyjnego z zachowaniem marginesów tkanek przez wykwalifikowanego chirurga. Jeśli zabieg uda się w pełni wykonać, a marginesy cięcia będą czyste, to rokowanie jest dość dobre. Jednak nie są to nowotwory łatwe do całkowitego wyleczenia – głównie z racji wysokiego prawdopodobieństwa przerzutów do innych tkanek i narządów. Należy pamiętać, że czystość w obrazie RTG płuc nie daje nam gwarancji, że nie zostały tam posiane komórki nowotworowe. Zazwyczaj przeżycie po prawidłowo wykonanym zabiegu chirurgicznym wynosi od 1 do 2,5 lat. Najlepsze rokowanie daje nam połączenie zabiegu chirurgicznego z radioterapią, nawet 4 lata. Także połączenie chemioterapii z zabiegiem chirurgicznym daje lepsze rokowanie niż sama operacja.

Wznowa nowotworu: jak często dochodzi do nawrotu mięsaka?

Nawroty miejscowe, po prawidowym leczeniu,są rzadkie i wynoszą tylko 14%, a mediana przeżycia po zabiegu i radioterapii jest wysoka i wynosi nawet 1528 dni, czyli nawet 4 lata.
Co ciekawe, śród parametrów prognostycznych leczenia wymienia się wynik morfologii krwi, a dokładnie liczbę WBC, czyli białych krwinek, a także stosunek neutrofilii do limfocytów. Im wyższy poziom leukocytów, tym gorsze rokowanie, gdyż wskazuje na silniejsze zapalenie i bardziej agresywny nowotwór.

Opieka paliatywna

Radioterapię czy chemioterapię stosuje się również jako leczenie paliatywne, gdy zabieg chirurgiczny nie jest możliwy do przeprowadzenia – ze względu na lokalizację guza, stopień zaawansowania choroby (liczne przerzuty do innych tkanek, w tym przerzuty do płuc), wysoką agresywność nowotworu czy choroby współistniejące dyskwalifikujące pacjenta z narkozy (poważna choroba serca, zaawansowana choroba nerek etc.). W leczeniu paliatywnym w zależności od objawów stosuje się także odpowiednie leki przeciwbólowe (z grupy opioidowych), leki uspokajające czy przeciwzapalne. Niekiedy konieczne jest dokarmienia kota sondą. Należy tu przypomnieć o komforcie życia pacjenta, który jest najważniejszy. W ciężkim stanie, gdy leczenie nie przyniosło oczekiwanych skutków, leki przeciwbólowe nie przynoszą efektów, pacjent nie je, wypróżnia się pod siebie, by ulżyć zwierzęciu należy rozważyć eutanazję.

Zapobieganie mięsakowi u kotów

W celu zapobiegania rozwojowi FISS należy przede wszystkim unikać podawania w iniekcji jakichkolwiek substancji drażniących, w tym szczepionek zawierających adiuwanty. Szczepienia należy wykonywać z częstotliwością dobraną odpowiednio do trybu życia kota. Czy tak często, jak to konieczne, a nie jak to możliwe. Przykładem może tu być szczepienie przeciwko wściekliźnie, które nie jest obowiązkowe u kotów w Polsce. Szczepienie kotów wychodzących co 3 lata według wytycznych producenta w zupełności wystarczy i nie ma potrzeby immunizowania zwierzęcia co rok, z ryzykiem narażenia go na rozwój mięsaka poinfekcyjnego.

Czytaj więcej: Szczepienie kota – kiedy, jakie i co musisz wiedzieć?

Przed podaniem szczepionki należy ją wystawić z lodówki i chwilkę poczekać, by doprowadzić ją do temperatury pokojowej. Jeśli chodzi o wybór preparatu, to lepiej stosować szczepionki nieadiuwantowe, modyfikowane żywe lub rekombinowane, zamiast szczepionek z adiuwantem. Wszelkie iniekcje, czyli zastrzyki – zarówno szczepionki, jak i leki o przedłużonym działaniu (takie, jak długodziałające antybiotyki czy glikokortykosteroidy) – należy podawać w odpowiednie miejsca na ciele kota. Są to takie lokalizacje, w których operacja prawdopodobnie doprowadzi do całkowitego wyleczenia z racji możliwości przeprowadzenia pełnej resekcji, czyli amputacji. Mowa tu o dystalnych częściach kończyn piersiowych i miednicznych, jak i o ogonie. Przede wszystkim należy unikać podawania kotom leków obszar międzyłopatkowy i okolicę karku. Zastrzyki podaje się zawsze podskórnie. Po szczepieniu warto monitorować miejsce iniekcji.

U kotów, które mają lub miały FISS, zaleca się maksymalne ograniczenie stosowanych iniekcji, w tym wstrzymanie wykonywania jakichkolwiek szczepień (w miarę możliwości).

Podsumowanie

W przypadku podejrzenia mięsaka poszczepiennego niezwykle ważne jest szybkie działanie. Nie ma opcji „zostawiamy do obserwacji”. Od razu należy wykonać podstawową diagnostykę w celu sprecyzowania rodzaju nowotworu. Przy potwierdzeniu FISS należy zdecydować się jak najszybciej na zabieg chirurgiczny. Czas ma tu ogromne znaczenie! Pamiętajmy, jak bardzo agresywny jest ten nowotwór i jak szybko może wnikać w głębsze warstwy ciała. Zachowanie dużych i szerokich marginesów cięcia wydaje się najważniejszym czynnikiem w rokowaniach kota. Jest to możliwe, warto przeprowadzić także radioterapię, najlepiej jeszcze przed operacją lub po zagojeniu rany.

W celu ograniczenia możliwości rozwoju FISS przemyśl kalendarz szczepień swojego kota, przedyskutuj z lekarzem internistą, które szczepienia faktycznie są konieczne, dopilnuj, by iniekcje były podane w odpowiednia miejsca na ciele kota zalecane przez AHHA (American Animal Hospital Association)/AAFP(American Association of Feline Practitioners) i ISFM (International Society of Feline Medicine).

Zasada 3-2-1

Z racji zagrożenia, jakie niesie FISS u kotów, zarówno lekarze weterynarii, jak i opiekunowie powinni mieć świadomość, że wszelkie zmiany skórne lub podskórne u kota wymagają dalszej diagnostyki i interwencji. Dlatego też wymyślono bardzo trafną zasadę, której powinniśmy przestrzegać: „3-2-1”. Mówi ona że, biopsja (chirurgiczna lub FNA) wraz z badaniem histologicznym guza jest uzasadniona:

• jeśli guz/zmiana nadal występuje po trzech (3) miesiącach od szczepienia,
• lub jeśli guz/zmiana staje się większy niż dwa (2) cm średnicy,
• lub jeśli masa powiększy się po jednym (1) miesiącu od szczepienia obserwacji.

lek. weterynarii Małgorzata Glema