Mięsak tkanek miękkich u kota – co to jest? Diagnoza, leczenie i rokowania

Mięsaki to ogólna nazwa rozrostów nowotworowych wywodzących się z tkanki łącznej. Występują więc w tkankach miękkich w dosłownie każdym możliwym miejscu w ciele kota (zarówno na powłokach zewnętrznych, czyli skórze, jak i wewnątrz organizmu). Mówiąc o mięsakach, najczęściej mamy na myśli mięsaki występujące w tkance miękkiej, a dokładnie na skórze kota.

Częstość występowania mięsaka u kotów

Trzeba tu wyraźnie podkreślić, że nowotwory skóry to nowotwory najczęściej występujące u kotów, a 2/3 z nich są złośliwe. Wśród mięsaków skóry u kotów najczęściej wymieniany jest włókniakomięsak (fibrosarcoma), który stanowi ok. 17% wszystkich nowotworów skórnych. Zajmuje on zatem drugie miejsce, zaraz po nowotworze podstawnokomórkowym (20%). Jako ciekawostkę dodam, że rak płaskonabłonkowy zajmuje trzecią pozycję, stanowiąc ok. 11% wszystkich nowotworów skóry. Jest to dość interesujące, bo istnieje powszechne przekonanie, że to najczęściej występujący nowotwór skóry u kotów.

Jak wspomniałam, mięsaki nie muszą dotyczyć tylko tkanki skórnej, mogą także zlokalizować się w dowolnym innym miejscu, gdzie występuje tkanka łączna, np. w mięśniówce żołądka, ścianie jelit czy w śledzionie.

Mięsaki charakteryzują się miejscową złośliwością, z możliwością przerzutów do innych tkanek organizmu, przede wszystkim do węzłów chłonnych i do płuc. Dzieje się to głównie drogą naczyń krwionośnych. Mimo że patologicznie są to nowotwory dość podobne, to trudno jest je jednakowo scharakteryzować, gdyż w zależności od pochodzenia, a więc budowy, i od lokalizacji będą wymagały innego podejścia terapeutycznego czy postępowania.

U kotów największy problem stanowią mięsaki poszczepienne, nazywane feline injection site sarcomas (FISS). Omawiam je w osobnym artykule.

Czytaj więcej: Mięsak poiniekcyjny (poszczepienny) u kotów

Rodzaje mięsaków u kotów

Mięsaki to bardzo duża grupa nowotworów pochodzenia mezenchymalnego, czyli z tkanki łącznej. Mogą się wywodzić z tkanki skórnej, tkanki podskórnej, tkanki myksomatycznej, z mięśni szkieletowych, mięśni gładkich, naczyń krwionośnych, naczyń limfatycznych, tkanki tłuszczowej, a nawet tkanki nerwowej. Poszczególne mięsaki mają różne nazwy, w zależności od tego, z jakiej tkanki się wywodzą i jaka jest ich budowa. Z jakim typem mięsaka mamy do czynienia, możemy się dowiedzieć z wyniku biopsji cienkoigłowej guza oraz po badaniu histopatologicznym wyciętej zmiany lub biopsji chirurgicznej. I tak może to być: włókniakomięsak, śluzakomięsak, tłuszczakomięsak, mięsak prążkowanokomórkowy, mięsak gładkokomórkowy, naczyniakomięsak, mięsak histiocytarny, limfatyczny, naczyniakomięsak itd.

Należy wiedzieć, że z tkanki łącznej mogą wywodzić się też nowotwory łagodne, jak np. tłuszczaki czy włókniaki. Stanowią one jednak tylko 20% nowotworów tej tkanki.

U kotów spośród mięsaków najczęściej występują:

• mięsak włóknisty, inaczej włókniakomięsak (fibrosarcoma) – najczęściej występuje jako zmiana guzowata na nodze bądź tułowiu kota, jest to nowotwór głównie o niskim lub średnim stopniu złośliwości;
• mięsak poiniekcyjny/poszczepienny (FISS) – powstaje w miejscu podania szczepionki, zastrzyku; to jedna z najbardziej złośliwych i agresywnych form tego nowotworu u kota;
• tłuszczakomięsak (liposarcoma) – występuje dość rzadko i wywodzi się z tkanki tłuszczowej, wykazuje średni lub niski stopień złośliwości;
• mięsak wywodzący się z osłonek nerwowych – MPNST (malignant peripheral nerve sheath tumor), mięsak najczęściej o wysokim stopniu złośliwości;
• hemangiosarcoma – charakteryzuje się miejscową złośliwością z możliwością przerzutów, może mieć formę np. naskórnego guzka wypełnionego krwią bądź zmiany rozrostowej śledziony czy wątroby.

Przyczyny powstawania mięsaka tkanek miękkich u kotów

Mięsaki występują u kotów w wieku dojrzałym i starszym częściej niż u młodych. Rasa ani płeć nie mają tutaj żadnego znaczenia. Nie wiadomo, od czego zależy, że u jednych kotów ten nowotwór się rozwinie, u innych nie. Choroba nowotworowa ma podłoże wieloczynnikowe i rozwija się, gdy dochodzi do mutacji nowotworowej w obrębie komórek gospodarza. Mówi się o podłożu genetycznym, wpływie czynników środowiskowych czy żywieniowych. W przypadku mięsaków tkanek miękkich, podobnie jak u ludzi, trudno mówić o jednej konkretnej przyczynie. Inaczej jest w przypadku FISS, czyli mięsaka poiniekcyjnego.

Objawy mięsaka tkanki miękkiej u kotów

Zmiana na skórze może mieć postać odgraniczonego guzka, ale może także przypominać bardziej rozlaną masę. Początkowo wcale nie musi mieć pokaźnych rozmiarów. Mięsaki zazwyczaj rosną dość wolno, ale bywa, że nowotwór ten powiększa się z dnia na dzień. W zależności od lokalizacji kot może mieć różne objawy lub nie mieć ich w ogóle. Mięsaki z reguły nie powodują bólu ani większego dyskomfortu, chyba że guz pochodzi z głębszych warstw, lokalizuje się w ważnym organie wewnętrznym czy uciska na naczynia, nerwy czy inne narządy.

• Jeśli mięsak pojawi się w tkance skórnej, np. na kończynie, kot może kuleć czy mieć problemy z poruszaniem się.
• Mięsak na powłokach ciała może wywoływać natrętne wylizywanie zmiany, szczególnie, gdy ta kotu przeszkadza.
• Gdy mięsak tkanki skórnej pojawi się na tułowiu, z boku ciała, objawy mogą być zupełnie niezauważalne.
• Mięsaki obecne w jamie ustnej mogą powodować trudności z jedzeniem i pobieraniem pokarmu, chudniecie, brzydki zapach z jamy ustnej.
• Mięsaki wywodzące się z tkanki nerwowej mogą powodować zaburzenia neurologiczne.
• Mięsaki obecne w przewodzie pokarmowym (np. w żołądku czy jelitach) wywołują zaparcia lub biegunki, wymioty, spadek masy ciała, utratę apetytu czy wgłobienie jelit.
• Mięsaki mogą także pojawić się w innych narządach, np. w jajnikach, prostacie czy śledzionie. Objawy będą zależne od lokalizacji i wypływu na organizm, np. anemia, apatia, spadek apetytu, zaburzenia wypróżniana, ostry ból brzucha.

Diagnoza mięsaka u kota

Biopsja – badanie histopatologiczne

Podstawą do postawienia diagnozy jest badanie kliniczne całego ciała kota. W przypadku zmiany skórnej konieczne są ocena i zmierzenie zmiany rozrostowej oraz pobranie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (FNA – fine-needle aspiration). Bez tego podstawowego obejrzenia pobranych komórek pod mikroskopem nie może postawić trafnej diagnozy. Może zdarzyć się sytuacja, że biopsja jest niemiarodajna, a preparat tzw. ubogokomórkowy. Wtedy powinna zostać podjęta decyzja o chirurgicznym pobraniu fragmentu zmiany oraz zbadaniu jej (a nie o całkowitym wycięciu zmiany). Dopiero po wynikach histopatologicznych i odpowiedzi, z jakim rodzajem nowotworu mamy do czynienia, powinno się podejmować decyzję o dalszej terapii, czyli w przypadku mięsaka o zabiegu chirurgicznym. Zawsze powinno się wiedzieć dokładnie, z jakim guzem mamy do czynienia, jeszcze przed zabiegiem. Dlaczego? Dlatego, że różne guzy wymagają odmiennego postępowania w trakcie zabiegu, chociażby odpowiedniego marginesu cięcia, by całkowicie usunąć zmianę i nie doprowadzić do wznowy. I tak np. mastocytoma u kotów może mieć mały margines (wystarczy kilka milimetrów od guza, by usunąć zmianę), a mięsak poiniekcyjny już nawet 7 cm, co stanowi ogromną różnicę!

Obrazowanie, badania krwi i moczu

Istotne jest też to, jaki dany guz ma charakter, czy są możliwe przerzuty. W takim przypadku, by określić stopień zaawansowania choroby nowotworowej, a także zaplanować zabieg, konieczne są badania wykluczające metastazy (przerzuty) do węzłów chłonnych czy innych organów. W tym celu wykonuje się badania obrazowe, przede wszystkim tomografię komputerową (TK), jak również podstawowe badania biochemiczne krwi wraz z morfologią.

W celu określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej powinny być wykonane badania takie, jak:

• biopsja cienkoigłowa, ewentualnie biopsja chirurgiczna guza wraz z badaniem histopatologicznym zmiany,
• biopsja cienkoigłowa powiększonych węzłów chłonnych,
• badania krwi oraz moczu,
• badanie RTG klatki piersiowej (lepszą metodą jest badanie TK klatki piersiowej),
• USG jamy brzusznej (jeśli nie było wykonanego TK jamy brzusznej),
• tomografia komputerowa (TK) z podaniem kontrastu, przede wszystkim okolicy zmiany nowotworowej oraz płuc, a najlepiej całego ciała kota.

Leczenie mięsaka u kota

W przypadku mięsaków leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny z zachowaniem marginesu. Oznacza to, że nie chodzi tylko o usunięcie zmiany rozrostowej, ale także usunięciu fragmentów tkanki wokół nowotworu, gdzie są możliwe posiane komórki nowotworowe. Mięsaki charakteryzują się tym, że oprócz litego tworu mają takie jakby macki w tkankach (czasami nazywane są ośmiornicami), dlatego usunięcie z odpowiednim marginesem jest tutaj bardzo ważne, by nie doszło do wznowy. Metoda ta w 90% przypadków daje możliwość wyleczenia kota z nowotworu. Decyzja, jakie powinny zostać zachowane marginesy cięcia, czyli gdzie przeprowadzić cięcie wokół guza, by mieć pewność, że został całkowicie usunięty, należy do chirurga. Zależy ona przede wszystkim od położenia guza i jego lokalizacji, stopnia zawansowania choroby oraz złośliwości nowotworu, a także od rozmiarów guza. Bywają sytuacje, w których by zachować odpowiedni margines, w zasadzie należałoby usunąć pół powłok skórnych kota. Są to bardzo trudne zabiegi, wymagające niekiedy wiele pracy i wysiłku chirurga, w tym przeszczepu skóry. Szczególnie gdy guzy są wielkich rozmiarów. Jest to dobry przykład, dlaczego pozostawienie guzka do obserwacji u kota, jest niedopuszczalne. Są jednak też sytuacje, w których mięsaki są po prostu nieoperacyjne.

Chirurgiczne usuwanie guzów

Mięsaki tkanek miękkich według aktualnej wiedzy powinny mieć zachowany trzycentymetrowy margines cięcia, a cięcie powinno być głębokie na tak zwaną jedną płaszczyznę powięziową, czyli nieco głębiej niż tylko sama skóra i guz. Nie chcę tutaj wprowadzać Was w skomplikowane kwestie zabiegów chirurgii onkologicznej, ale przedstawić istotne fakty. Co to oznacza dla opiekuna? Najlepiej wytłumaczyć to na przykładzie mięsaka w tkance skórnej. To, że guzek ma tylko 2 cm średnicy, oznacza, że po zabiegu zostanie rana przynajmniej na 8 cm wzdłuż i wszerz, głęboka na kilka milimetrów. Patrząc na rozmiary całego kota, można zdać sobie sprawę, jak duże to będzie cięcie, do tego nieco głębokie. Niekiedy, by zamknąć taką ranę, konieczny jest przeszczep skóry np. z powłok brzusznych, gdzie jest jej dużo więcej. Gdy zmiana agresywna zlokalizowana jest na kończynie, chirurg może nawet zdecydować o amputacji. Więc to nie tak, że chirurg „oszalał” – to wszystko po to, by nie doszło do miejscowej wznowy!

Do tej pory omawiałam leczenie chirurgiczne na przykładzie mięsaka tkanki skórnej, ale jak już wcześniej wspominałam, mięsaki mogą dotyczyć też organów wewnętrznych. Tutaj zabieg także musi odbyć się z zachowaniem marginesu, czyli wycięciem niekiedy prawie całego lub całego narządu, np. resekcji śledziony. Niektóre nowotwory, ze względu na lokalizację czy liczne przerzuty, mogą być nieoperacyjne, szczególnie gdy zajmują większą część ważnych narządów wewnętrznych, bez których kot nie będzie w stanie funkcjonować. Przykładem może tu być rozległy mięsak w ścianie żołądka czy mięsak w obrębie centralnego układu nerwowego.

Radioterapia i chemioterapia

Wprowadzenie chemioterapii i radioterapii nie jest leczeniem z wyboru w przypadku mięsaków, ale jest zasadne w niektórych przypadkach. Wszystko zależy od rozmiarów nowotworu (czy jest możliwość operacji guza i zachowania marginesów, czy nie) oraz stopnia zaawansowania choroby (czy są obecne przerzuty, czy nie). Istnieją odpowiednie protokoły radioterapii neoadiuwantowej (czyli naświetlania przed zabiegiem chirurgicznym) i adiuwantowej (czyli naświetlania miejsca już po usunięciu nowotworu). Podobnie w przypadku chemioterapii dostępne są protokoły wprowadzenia odpowiednich leków zarówno przed zabiegiem chirurgicznym, jak i po nim, gdy rana będzie już w pełni zagojona.

Elektrochemioterapia i immunoterapia

Aktualnie nie zaleca się elektrochemii w leczeniu mięsaków, ale jest ona dostępna. Jeśli chodzi o immunoterapię w leczeniu mięsaków tkanek miękkich u kotów, to w tej chwili nie ma badań potwierdzających jej skuteczność, ponadto obecnie jest niedostępna.

Trzeba pamiętać, że onkologia weterynaryjna jest działem medycyny, który ciągle się rozwija, i być może przyszłość przyniesie nam nowe, lepsze metody, skuteczne szczególnie w przypadku mięsaków nieoperacyjnych.

Zarządzanie bólem i opieka nad kotem po zabiegu

W trakcie leczenia mięsaka, przede wszystkim po zabiegu chirurgicznym, niezbędna jest odpowiednia opieka nad pacjentem, który niekiedy zostaje nawet na kilka dni w szpitalu. Jak już wytłumaczyłam powyżej – cięcie chirurgiczne, czyli rana, jest zazwyczaj sporych rozmiarów, co powoduje duży dyskomfort u kota. Kotek bywa obolały, szczególnie w pierwszych godzinach i dniach po zabiegu, może odmawiać posiłku i mieć problemy z wypróżnianiem się. Nie jest to oczywiście regułą. Zdarzają się często pacjenci, którzy po długim i poważnym zabiegu potrafią obudzić się i z apetytem zjeść posiłek.

Metody łagodzenia bólu u kotów

Jednak trzeba się nastawić na częste podawanie leków przeciwbólowych, i to z kilku różnych grup (leki opioidowe, niesteroidowe przeciwzapalne, niekiedy wlewy dożylne leków sedujących), kroplówek dożylnych czy dokarmianie kota poprzez sondę. Oczywiście dodatkowo podawane są inne leki, jak chociażby antybiotyki, leki ułatwiające wypróżnianie czy elektrolity. Wszystko zależy indywidualnie od rodzaju zabiegu, stopnia zaawansowania choroby i stanu klinicznego pacjenta. Po powrocie do domu oprócz podawania leków zgodnie z zaleceniami ważne jest dopilnowanie, by kot jadł i nie tracił na wadze. Zdjęcie szwów i kontrole ustala indywidualnie lekarz. Najczęściej wizyty kontrolne przypadają co kilka dni, a zdjęcie szwów po 14 dniach od zabiegu. Ważna jest także ochrona rany (kołnierz, opatrunek, ubranko) i jej miejscowa toaleta. W tym celu stosuje się odpowiednio dobrane preparaty, jest to szczególnie ważne, jeśli był wykonany przeszczep skóry w celu zamknięcia rany.

Leczenie paliatywne

Radioterapię czy chemioterapię stosuje się także jako leczenie paliatywne, gdy zabieg chirurgiczny nie jest możliwy do przeprowadzenia – ze względu na lokalizację guza, stopień zaawansowania choroby (liczne przerzuty, w tym do płuc), wysoką agresywność nowotworu czy choroby współistniejące dyskwalifikujące pacjenta z narkozy (poważna choroba serca, zaawansowana choroba nerek etc.). W leczeniu paliatywnym w zależności od objawów stosuje się także odpowiedni leki przeciwbólowe (z grupy opioidowych), uspokajające czy przeciwzapalne.

Rokowanie i nawrót choroby

Rokowanie mięsaków tkanek miękkich zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz stopnia złośliwości nowotworu. Stopień złośliwości ocenia histopatolog na podstawie przesłanego materiału do badań. Określa go na podstawie oceny preparatu pod mikroskopem. Bierze po uwagę liczbę podziałów mitotycznych komórek nowotworowych, występowanie martwicy oraz towarzyszące zapalenie.

Dodatkowym czynnikiem jest lokalizacja i wielkość guza. Inaczej będzie wyglądało rokowanie przy mięsaku skóry, a inaczej przy mięsaku tkanki nerwowej czy mięśni gładkich żołądka.

Ważne są także ogólna kondycja pacjenta oraz obecność chorób współistniejących.

Dla przykładu podaję badania z 2021 dotyczące mięsaków skóry i ich rokowanie, a dokładnie medianę przeżycia po radykalnym zabiegu chirurgicznym:

• przy niskim stopniu złośliwości po całkowitym wycięciu nowotworu mediana przeżycia wynosi 900 dni,
• przy średniej złośliwości guza wynosi 514 dni,
• a przy wysokiej 282 dni.

Ogólnie, prognostycznie można stwierdzić, że zmiany skórne powyżej 3,75 cm mają rokowanie ostrożne do złego. Wznowy miejscowe pojawiają się szybko, gdy w trakcie zabiegu marginesy nie zostały zachowane, a więc w tkance zostały komórki mięsaka. Reoperacja jest wtedy konieczna, jednak niekiedy bywa bardzo trudna. Rokowanie w takim przypadku jest ostrożne.

Podsumowanie

Mięsaki to nowotwory miejscowo złośliwe, z możliwością dawania przerzutów, które mogą pojawić się u kotów. Szczególnie często występują na skórze pod postacią włókniakomięsaka o niskim stopniu złośliwości. Jednak dopiero szczegółowe badania, jak biopsja cienkoigłowa zmiany, badanie węzłów chłonnych, badania obrazowe i badania krwi, pokażą nam stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Bagatelizowanie wszelkich zmian skórnych czy niepokojących objawów ogólnych nie jest najlepszym rozwiązaniem w przypadku mięsaków. Sporadyczne wymioty nie zawsze będą oznaczać „kłaczek”, a dopiero badania obrazowe, jak chociażby USG, wykażą zmianę rozrostową w przewodzie pokarmowym – żołądku czy jelitach. Tutaj podobnie bez pobrania biopsji i dokładnej diagnostyki nie będziemy w stanie postawić trafnej diagnozy i dobrać odpowiedniego postępowania leczniczego. Leczeniem z wyboru mięsaków jest radykalny zabieg chirurgiczny z zachowaniem odpowiedniego marginesu. Leczenie dodatkowe, takie jak radioterapia i chemioterapia, oraz leczenie paliatywne ustala lekarz w zależności od zaawansowania choroby, stopnia złośliwości nowotworu, stanu klinicznego pacjenta, a także innych kwestii, jak chociażby możliwości finansowych opiekuna.

lek. weterynarii Małgorzata Glema